Податоци за подносителот на барањето

1. Име и презиме на подносителот
(Се внесуваат името и презимето на лицето кое се јавува како подносител на барањето.
Ова лице може да биде различно од лицето кое е жртва.)

2. Датум и место на раѓање на подносителот
(Се внесуваат податоци за датумот и местото на раѓање на подносителот на барањето.)

3. Единствен матичен број на граѓанинот
(Се внесува Единствен матичен број на граѓанинот - на подносителот на барањето.)

4. Број на лична карта или пасош
(Се внесува бројот на лична карта или пасош на подносителот на барањето.)

5. Адреса на живеалиште
(Се внесува адреса на живеење на подносителот.)

6. Адреса на престојувалиште
(Доколку подносителот престојува на друга адреса од адресата на живеење, се наведува и адресата на моменталното престојувалиште на подносителот на барањето.)

7. Државјанство
(Се наведува податокот за државјанство на подносителот.)

8. Телефон
(Се внесува телефонски број за контакт со подносителот на барањето.)

9. Електронска пошта
(Се внесува електронската пошта што ја користи подносителот на барањето.)

10. Подносителот на барањето е и жртвата
(Се наведува дали подносителот на барањето е и жртвата, за што се означува одговорот - Да. Доколку жртва е друго лице се бира
одговор – Не и се продолжува со пополнување на податоците за жртвата.)
ДаНе

Општи податоци за жртвата

11. Име и презиме на жртвата
(Се внесуваат името и презимето на жртвата.)

12. Датум и место на раѓање на жртвата
(Се внесуваат податоци за датумот и местото на раѓање на жртвата.)

13. Единствен матичен број на граѓанинот
(Се внесува Единствен матичен број на граѓанинот - на жртвата.)

14. Број на лична карта или пасош
(Се внесува бројот на личната карта или пасошот на жртвата.)

15. Адреса на живеалиште
(Се внесува адресата на живеење на жртвата.)

16. Адреса на престојувалиште
(Доколку жртвата престојува на друга адреса од адресата на живеење, се наведува и адресата на моменталното престојувалиште на жртвата.)

17. Државјанство
(Се наведува податокот за државјанството на жртвата.)

18. Телефон
(Се внесува телефонски број за контакт со жртвата.)

19. Електронска пошта
(Се внесува електронската пошта што ја користи жртвата.)

20. Име и презиме на родител/старател на жртвата
(Доколку станува збор за малолетна жртва, се наведува името и презимето на еден од родителите или името и презимето на старателот на детето.)

21. Полномошник на жртвата
(Доколку жртвата барањето го поднесува преку полномошник, се наведува името и презимето на полномошникот.)

Вид на жртва

22. Непосредна жртва на кривично дело
(Непосредна жртва на кривично дело кое може да биде подносител на барањето е лице кое претрпело тешко нарушување на физичкото или психичкото здравје како директна последица од стореното кривично дело со насилство или како последица од стореното кривично дело со насилство во чие извршување не учествувало, а тоа кривично дело е сторено спрема друго лице. Како непосредна жртва се смета и лицето кое претрпело тешко нарушување на физичкото или психичкото здравје при обид да спречи извршување на кривично дело со насилство, при давање на помош на жртвата и при помош на полицијата при лишувањето од слобода на сторител на кривично дело со насилство.)

23. Посредна жртва на кривично дело
(Посредна жртва на кривично дело е член на семејство на непосредна жртва кај која настапила смрт поради кривично дело со насилство. Како член на семејство се смета брачен или вонбрачен партнер, дете, или родител на жртвата.)

Податоци за кривичното дело

24. Опис на кривичното дело
(Се наведува времето, датумот, местото и начинот на кој е извршено кривичното дело.
Краток опис на дејствијата со кои е извршено кривичното дело.)

25. Име и презиме на сторител/и на кривичното дело
(Доколку се познати податоците за сторителот, се наведува името и презимето на сторителот или сторителите на кривичното дело за кое се бара надомест на штета.)

Последици од извршеното кривично дело

26. Опис на последиците од кривичното дело
(Се дава опис на последиците кои жртвата ги има како резултат на кривичното дело. Тука спаѓа опис на повреди по телото, повреди на физичкото и менталното здравје на жртвата, претрпениот страв, болка и страдање како жртва на кривично дело.)

27. Материјална штета како резултат на извршувањето на кривичното дело
(Се дава опис на материјалната штета што жртвата ја претрпела како резултат на извршувањето на кривичното дело, оштетени предмети, имот, и други ствари кои и припаѓаат на жртвата, изгубена заработувачка како резултат на кривичното дело.)

28. Материјална штета за лекување на последиците од извршувањето на кривичното дело
(Се дава опис на трошоците за лекување кои жртвата ги имала за справување со последиците од извршувањето на кривичното дело.

Преземени дејствија против сторителот (доколку жртвата ги има овие податоци)

29. Орган пред кој е поведена постапка против сторителот
(Се наведува податок каде е пријавено кривичното дело (Министерство за внатрешни работи, основно јавно обвинителство) и/или пред кој орган е поведена постапка против сторителот на кривичното дело (Министерство за внатрешни работи, основно јавно обвинителство, надлежен суд.)

30. Број на предмет
(Се наведува доколку е познат бројот на предмет по кој е евидентирана пријавата за кривичното дело и/или бројот на предмет по кој се води постапката против сторителот на кривичното дело пред надлежен орган.)

31. Дали жртвата го остварила правото на надомест на штета од друг извор
(Се наведува податок дали жртвата го остварила правото на надомест на штета од друг извор и доколку го остварила од каде. Дали жртвата добила надомест од осигурителна компанија, преку постапка за надомест на штета и друг начин на обесштетување на жртвата на кривичното дело.)
ДаНе

Вид на надоместок кој жртвата го бара

32. Трошоци за лекување и медицински помагала (износ)
(Се наведува висина на износот што жртвата го побарува за надомест на трошоци за лекување и медицински помагала. Кон барањето жртвата доставува доказ за уплатени средства за лекување на повредите или набавка на медицински помагала како резултат на кривичното дело.)

33. Изгубена заработувачка (износ)
(Се наведува износот кој жртвата го побарува за изгубена заработувачка што ја имала жртвата како резултат на кривичното дело.)

34. Трошоци за погреб (износ)
(Се наведува износот кој се побарува за трошоци кои семејството на жртвата ги имало за погреб. Кон барањето се поднесува доказ за уплатени средства за надомест на трошоците за погреб.)

35. Изгубена издршка (износ)
(Се наведува износот што се побарува за изгубената издршка како резултат на кривичното дело.)

36. Солидарна помош за претрпени последици од кривично дело
(Се наведува износот за солидарна помош за претрпени последици од кривично дело.)

(Жртвата, односно подносителот своерачно ја потпишува изјавата дека не остварил надоместок признат со Законот за исплата на паричен надоместок на жртви од кривични дела со насилство (*) по други правни основи. Оваа изјава не ја спречува жртвата да може да си го оствари своето право на надомест на штета со поведување на постапка пред надлежен суд утврдена со закон.)
37. Изјава за неостварување на надоместок признат со закон
Јас долупотпишаниот/ната изјавувам дека не сум остварил/а надоместок признат со Законот за исплата на паричен надоместок на жртви од кривични дела со насилство (*) по други правни основи.
Поради ова, барам Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство да ми додели паричен надоместок.

38. Список на потребни докази кон барањето
Кон барањето за покренување на постапката за остварување надоместок се поднесуваат фотокопии и се врши увид во оригиналот или заверен препис на следниве исправи:

• доказ за државјанство, живеалиште или престојувалиште, освен за лицата од членот 8 став 3 од Законот за исплата на паричен надоместок на жртви од кривични дела со насилство (*),

• соодветна исправа од полицијата или од јавното обвинителство дека кривичното дело е евидентирано или пријавено,

• доказ (медицинска документација) од која произлегува дека жртвата претрпела тешки телесни повреди, тешко нарушување на психичкото или на физичкото здравје,

• извод од матичната книга на умрени, ако настапила смрт на жртвата како последица на кривичното дело,

• доказ за неспособност за работа во согласност со прописите за пензиско и инвалидско осигурување,

• доказ дека лицето од членот 18 став 2 од Законот за исплата на паричен надоместок на жртви од кривични дела со насилство (*) ги платило трошоците за погреб,

• своерачно потпишана изјава за неостварување надоместок признат со овој закон остварен по други правни основи (се однесува на изјавата од точка 37 од ова барање, и треба подносителот да го впише датумот и да стави потпис),

• податоци за трансакциска сметка на жртвата и

• други исправи со кои располага жртвата, а со кои се докажува исполнувањето на условите за остварување надоместок согласно со овој закон,

• кон исправите поднесени на странски јазик, се приложува и заверен превод на македонски јазик.

Се наведуваат сите докази кои се доставуваат кон барањето и со кои се докажува вистинитоста на податоците наведени во барањето. Доказите кои жртвата, односно подносителот не може да ги достави, ќе ги наведе во барањето со назнака од каде може Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство да ги обезбеди по службена должност. Доколку поднесеното барање е нецелосно, Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство ќе го повика подносителот на барањето во рок од 30 дена од денот на приемот на известувањето да го исправи или дополни барањето со докази, кои се потребни за донесување одлука.

НАПОМЕНА:

1. Жртвите од кривични дела со насилство имаат право да побараат бесплатна правна помош за пополнување на барањето за остварување на паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство од подрачните одделенија на Министерството за правда или здружение запишано во Регистарот на здруженија овластени за давање на примарна правна помош согласно Законот за бесплатна правна помош (*).

2. Остварувањето на правото на надоместок со ова барање не го исклучува правото на жртвата да побарува надомест на штета или да оствари друго побарување согласно друг закон пред надлежен суд.

3. Доколку жртвата во текот на постапката за остварување на правото на паричен надоместок согласно со овој закон оствари право согласно со друг закон, за тоа задолжително ја известува Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство во рок од седум дена од остварувањето на правото и доставува доказ за оствареното право и надоместок.

4. Државата има право да бара враќање на износот на исплатениот паричен надоместок, согласно со овој закон и трошоците на постапката, доколку правото е остварено врз основа на лажни податоци или жртвата, односно родителот или старателот пропуштиле да го известат надлежниот орган за фактите кои влијаат за остварување на правата во согласност со овој закон или доколку судот со правосилна одлука утврди дека нема елементи на кривично дело.

5. Кога Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство ќе исплати надоместок на жртвата, односно лицето кое се издржува, а тоа ќе оствари целосен или делумен надоместок од сторителот на кривичното дело, државата има право на регрес од жртвата, родителот односно од старателот до износот што е исплатен.

6. Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство донесува одлука да не се исплати надоместок на жртвата кога постапката пред Комисијата за паричен надоместок на жртви од кривично дело со насилство завршила, а исплатата не е извршена, доколку со надоместок од сторителот на кривичното дело во целост е намирена штетата.

Со потпишување на ова барање жртвата, односно подносителот изјавува дека дал/дала точни податоци и докази и дека разбрал/а што е наведено во напомената. Подносителот на барањето со потпишување на истото потврдува дека ја известил жртвата за содржината на напомената и нејзините права и обврски.